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Univ. Prof. Dr. StanekAm 27. Mai 2009 gab es in unserem Stammlokal beim Knödelwirt in Wels einen Vortrag mit dem Thema:
„Hoher Blutdruck nach Herztransplantation: wie gefährlich ist er und was ist zu tun?
Ein herzliches DANKESCHÖN gilt der Vortragenden, Frau Univ. Prof. Dr. Brigitte Stanek.

Liebe Grüße
Toni,Werner und Günter

Fotos im Picasa-Webalbum


Hoher Blutdruck nach Herztransplantation: Wie gefährlich ist er und was ist zu tun?

Seit den letzten großen internationalen Richtlinien sollen alle Erwachsenen mit Blutdrucksenkern behandelt werden, deren systolischer Blutdruck eine Höhe von 140 mmHg und deren diastolischer Blutdruck eine Höhe von 90 mmHg erreicht hat. Das trifft nach einer Herztransplantation jeden 2. Patienten im ersten postoperativen Jahr und „fast alle“ (statistisch 97%) Langzeittransplantierten. (nach 8 Jahren und mehr).
Man muss sich also mit dem Blutdruck nach Herztransplantation sehr genau auseinandersetzen, sowohl was die Diagnose, somit den Beginn der medikamentösen Behandlung, die Prognose, also was passieren kann, wenn etwas versäumt wird und  - last not least - die Therapie betrifft.

Was können wir dieser Gefahr entgegensetzen ? Gottseidank viel.
Unsere Apothekerladen beinhalten mindestens 10 Schubladen mit verschiedenen Klassen Blutdruckmittel, angefangen von 1950 (Alpha Methyldopa) bis heute (ABCD Schema) Bedienen wir uns!

Viele Patienten fragen sich, ob ihre früheren Blutdruckwerte, die ja meist dramatisch zurückgegangen sind, sobald die Pumpkraft des erkrankten Herzens nachgelassen hat, nach der Transplantation wieder „zurückkehren“.

Diese Frage ist nicht leicht zu beantworten, da ja, wie gesagt so gut wie alle Patienten bald ein Blutdruckproblem haben, ob sie nun „frühere Hypertoniker“  sind oder nicht. Was man aber schon auf Grund der Datenlage sagen kann, ist folgendes:
Besteht bei einer/einem Herztransplantierten eine sogenannte „positive Familienanamnese“, also sind in der Verwandtschaft Herz-und Kreislaufkrankheiten wie Infarkte, Schlaganfälle, oder Durchblutungsstörungen der Beine bekannt, so erhöht sich das Risiko, bereits nach 4 Jahren HypertonikerIn nach Herztransplantation zu sein auf 80%.
Umgekehrt haben aber auch schon 70% der PatientInnen, die keine Familienanamnese aufweisen, 4 Jahre nach Herztransplantation auch schon „ihre“ Hypertonie. Der Unterschied ist also nicht allzu groß, wenn auch vorhanden.

Die meisten von Ihnen wissen ja, dass eine Erhöhung des Blutdrucks nach Herztransplantation quasi eine Nebenwirkung der Immunsuppressiva ist. Das ist „qualitativ“  schon richtig, aber nicht das ganze Ausmaß der Blutdruckerhöhung kann diesem Medikament, das die Herztransplantation ja erst möglich gemacht hat, angelastet werden.
Vielmehr spielt eine ganze Palette von biologischen Veränderungen, die mit dem Abschneiden des erkrankten Herzmuskels aus seiner „Verankerung“ ausgelöst werden, bei der „Entgleisung“ des arteriellen Systems mit.

In kurzen Worten „weiß“ zunächst, so etwa in den ersten 2,3 Jahren nach der Operation, „die rechte Hand nicht, was die linke tut“ weil eben die nervliche Verbindung zwischen der „linken  Hand“ (= dem Kreislauf) und der „rechten Hand“ (= dem  angeschlossenen Spenderherzen) an vielen wesentlichen Stellen unterbrochen wurde.

Während also die Blutgefäße ihre gewohnte „Einstellung“ des Blutdrucks beibehalten, damit – angesichts der vorher ja sehr schwachen Pumpleistung – der Kreislauf des Blutes aufrechterhalten werden kann, pumpt das „junge“, vor allem aber kräftige Spenderherz in seinem Takt voll hinein.
Diese „Überdrucktheorie“  ist – zugegebenermaßen – eher simpel,  aber sie hat ihren Reiz.

Eine andere Folge der Denervierung  ist, dass die Blutmenge nicht mit dem neuen Herzen fein abgestimmt werden kann, und so etwas zu hoch ist. Diese „Volumentheorie“ (Stichwort „Überwässerung“) wurde in raffinierten Experimenten getestet und ist recht wahrscheinlich wirklich an der bleibenden Erhöhung des Blutdrucks nach Herztransplantation beteiligt.

Und – alle guten Dinge sind 3 – nehmen auch die Nieren an der Hypertonie einen Anteil, als „Täter und Opfer“ sozusagen. Sie arbeiten einerseits kräftig an der Blutdruckerhöhung nach Herztransplantation mit, besonders wenn sie während der überstandenen Herzmuskelschwäche „vorgeschädigt“ wurden, andererseits sind sie oft das „erste“ Opfer.

Lassen wir es bei diesen drei Ursachen bewenden, denn – selbst wenn wir mehr darüber wüssten, wie genau der Blutdruck nach Herztransplantation von unserem Körper reguliert werden muss, wir könnten es ja ohnehin nicht „rückgängig“  machen. Trotzdem ist es wichtig, ein wenig in das „Räderwerk“ des Kreislaufs zu schauen, sonst verstehen wir die eigenartige Blutdruckkurve nach Herztransplantation nicht !

Diese ist bei vielen Patienten völlig aus dem Ruder.
Während vielleicht der Nachbar (auch ein Hypertoniker !) in den Morgenstunden nach erholsamer Nacht die niedrigsten Blutdruckwerte hat, sodass er 3 Kaffee braucht, um  für den Tag in Fahrt zu kommen, hat die und der Herztransplantierte am Morgen die höchsten Werte !

Gerät kaputt ? Oh nein, vielmehr Biorhythmus verschoben ! Oder ist der Biorhythmus vielleicht überhaupt aufgehoben ? Das kann man mit der Selbstmessung alleine, auch mit dem schönsten Gerät, nicht feststellen, weil man eben im Schlaf selbst nicht messen kann

Abhilfe schafft ein automatisches Blutdruckmessgerät, das viele wichtige Informationen für Arzt und Patient bringt. Sie haben nicht nur 24 oder mehr „gültige“ (sprich überprüfte!) Messdaten, eine ungeheure Erleichterung weil der ganz Stress beim Messen (habe ich mich nicht geirrt ???) wegfällt, sie bekommen auch noch gratis dazu „Ihre“ Blutdruckkurve.

Normalerweise ist der Blutdruck nach Mitternacht niedriger (um ca. 10% des Tageswertes) und steigt morgens langsam an, um „vor dem Mittagessen“ einen ersten Gipfel zu erreichen. Dann kommt das berühmte „Energieloch“ ca. um 15 Uhr und dann geht’s zu einem 2. Gipfel „vor dem Abendessen“ wieder bergauf.

Davon können Transplantierte in den ersten Jahren nur träumen, aber auch der transplantierte Organismus  gleicht sich von Jahr zu Jahr mehr diesem Wunschkonzept wieder an. Die gute Nachricht ist, dass das sogenannte „Non-Dipping“ (die verlorene Nachtabsenkung) bei der Transplanthypertonie als eine erwartete Veränderung „durch den Chirurgen“ eintritt, während sie beim „gewöhnlichen Hypertoniker“ weitgehend ein Geheimnis ist. Ja, es stimmt, wir wissen nicht wirklich, warum Herr A ein Dipper ist und Herr B nicht ! Bei den Transplantierten wissen wir es.

Was das Herz dabei belastet, ist die beständige Druckkomponente (also 24 Stunden lang 180 mmHg auf die arbeitenden Herzwände!) Deshalb gilt auch hier: Kein Retro-Denken (warum und wieso?) sondern Angriff !
Der Blutdruck muss 24 Stunden lang runter von seinem hohen Ross. Eine sehr frühe Studie  aus München hat bewiesen, dass das mit den üblichen Medikamenten sehr wohl gelingt.

Immer wieder sagen die Patienten, ob Mann ob Frau, dass sie beim Arzt „viel höher sind als zu Hause“.
Das mag ja stimmen. Sie meinen damit meistens den 1. Wert. Wenn das Adrenalin steigt und das Herz bis zum Hals hinauf schlägt, oder gar schneller wird, ja, dann steigt eben auch der Blutdruck, die Durchblutung und somit die (zumindest muskuläre) Leistungsfähigkeit.

Das ist von der Natur so vorgesehen, damit der Mensch Gefahren lebend übersteht. Diese Hormone spielen auch mit, wenn man öffentlich spricht, ein unerwarteter Alarm losheult oder eben wenn man beim Arzt ist.
Soweit, so gut.  Will man es ganz genau wissen, muss man wieder eine 24 Stunden Blutdruckmessung machen.

Dann kommt aber schön heraus, dass die systolischen Werte (trotz Arztanstieg)  im Mittel  gleich sind wie bei der Klinikmessung, die anderen (nämlich die diastolischen) Werte bei Tag und bei Nacht deutlich höher sind als bei der Klinikmessung. Das heißt, mit dem Automaten erkenne ich jeden 2. als Hypertoniker, mit der Einmalmessung in der Klinik nur jeden Dritten ! Das ist wichtig. Indirekt betreibt der Patient also durch seine Verdachtsmomente eine bessere Diagnostik an. Und das kann uns allen ja nur recht sein.

Während bisher viel spekuliert wurde und fast spielerisch mit der Hypertonie nach Herztransplantation umgegangen worden ist, wird es jetzt Ernst. Die Behandlung.

Behandlungsschema bei Auftreten einer Hypertonie nach Herztransplantation
 
Analog der weit verbreiteten gewöhnlichen („essentiellen“) Hypertonie können auch bei der Behandlung der Hypertonie nach Herztransplantation die „ABCD“ Regeln  angewandt werden.
Für jeden Buchstaben steht eine chemische Klasse von Medikamenten, deren Wirkung bei der Verhinderung von Blutdruckkatastrophen wissenschaftlich erwiesen ist.

Die Diagnose (also die Entscheidung, ob der Blutdruck bereits behandlungsbedürftig ist oder man noch zuwarten kannwird  ausschließlich vom betreuenden Arzt/Ärztin (meistens im Zentrum, kann aber auch der eigene Hausarzt sein) gestellt. 

Das allgemeines Therapieziel jeglicher Blutdruckbehandlung ist die sogenannte „Eventreduktion“ (Events sind z.B. Insulte – Nierenschaden– Infarkt). Dazu kommt nach Herztransplantation noch als  spezielles Therapieziel die Protektion des Transplantats, also der vorbeugende Schutz des Spenderherzens vor den organischen Veränderungen, wie sie der hohe Blutdruck besonders nach Herztransplantation mit sich bringt (Vermehrung von Bindegewebsfasern im Herzmuskel, Verdickung der Wand, Zunahme der Steifheit der Kammern und ähnliches, alles Veränderungen, die im Herzecho festgestellt werden können).

Deshalb ist das Therapieziel auch nach Herztransplantation niedriger als bei der essentiellen Hypertonie, nämlich: 130/80 mmHg (analog zu Nephropathie oder Diabetes)
Nun ein paar Worte zu den einzelnen Gruppen.

„ A“ steht für ACE Hemmer/Angiotensinantagonisten

Wie bereits eingangs angedeutet, ist die Regulierung von Druck und Volumen nach Herztransplantation gestört.
ACE Hemmer/Angiotensinantagonisten greifen in diesen Mechanismus kurz- und langfristig ein und senken den nach Herztransplantation erhöhten Blutdruck. Sie zeichnen sich zusätzlich durch kardioprotektive, vaskuloprotektive und nephroprotektive Wirkungen aus. Das metabolische Syndrom wird günstig beeinflusst. Schäden an Transplantat (Linkshypertrophie, Koronarien), Gefäßen und Nieren werden gebessert.

5 BEISPIELE für „A“
Acemin = Lisinopril TMD 40 mg (1mal)
Atacand=Candesartan TMD 16 mg ( 1 mal)
Cosaar= Losartan TMD 100 mg (1 mal)
Diovan=Valsartan TMD 160 mg (1 mal)
Tritace =Ramipril TMD 10 mg (1 mal)

TMD; Tagesmaximaldosis

„B“ steht für Blocker des Sympathikus

Blocker des Sympathikus sind in ihren Wirkungen der Klasse A (ACE-Hemmer, Angiotensinblocker) und der Klasse C (Calciumantagonisten) ähnlich. Beta-Blocker hemmen (wie die Klasse A) das Reninsystem und senken zusätzlich die Herzfrequenz. Alpha-Blocker reduzieren (wie die Klasse C) den Widerstand im Gefäßsystem.

5 BEISPIELE für „B“
Concor=Bisoprolol ED 5 - 10 mg
Dilatrend= Carvedilol ED 6.25 – 25 mg
Ebrantil=Urapidil ED 30 – 60 mg
Supressin=Doxazosin ED 2 – 8 mg
Tenormin=Atenolol ED 25 - 100 mg

ED; Einzeldosis

„C“ steht für Calciumantagonisten

Der periphere Widerstand ist nach Herztransplantation erhöht. Das führt zu einer Erhöhung des Druckes im ganzen Gefäßsystem. Calciumantagonisten sind gefäßerweiternde Substanzen („Vasodilatatoren“) die – durch teilweise Erschlaffung der Gefäßmuskulatur - den Widerstand in den Gefäßen herabsetzen. Darüber hinaus bestehen günstige Wirkungen auf die Gefäßinnenhaut, die der Entstehung der Atherosklerose entgegenwirken.

5 BEISPIELE für „C“
Norvasc=Amlodipin TMD 10 mg
Dilzem= Diltiazem ret. TMD 240 mg
Plendil= Felodipin TMD 5 mg
Lomir=Israpidin TMD 5 mg
Adalat retard =Nifedipin ret TMD 60 mg

TMD; Tagesmaximaldosis

„D“ steht für Diuretika

Diuretika sind Entwässerungsmittel. Durch Kombination mit ACE-Hemmern/Angiotensinantagonisten
und ß-Blockern senken sie den Blutdruck besonders stark. Ihr Anteil im Medikament wird ausgedrückt durch die Vorsilbe Co- oder durch den Nachsilbe –zide. (z.B. Tritazide oder Co-Diovan)

Zu den Nebenwirkungen
Es ist kein Geheimnis, dass Blutdruckmedikamente Nebenwirkungen haben.
Wie wir aus einer eigenen Wiener Studie wissen, richten sich aber nur 37% der Patienten nach dem Beipacktext, um sich über die Nebenwirkungen zu informieren. Also bleibt auch hier der Ansprechpartner der eigene Arzt/die eigene Ärztin.

Trotzdem möchte ich an dieser Stelle festhalten, dass alle Medikamente die versprochene Wirkung haben müssen, um nach dem Arzneimittelgesetz verkauft werden zu dürfen. Nur ein verschwindend kleiner Teil in den einzelnen Klassen führt auch „unerwünschte“ Wirkungen herbei.

In jedem Fall bleibt die Erkenntnis, ob es sich bei dem neuen Symptom (z.B. Schwindel, Müdigkeit) um eine Nebenwirkung handelt, oder um die Hauptwirkung (also die Blutdrucksenkung) dem Arzt überlassen.

Also schließe ich mich auch dem alten Spruch an:
Falls....fragen Sie Ihren Arzt (oder Apotheker).
Und füge aber hinzu: Wenn Sie ihn nicht persönlich aufsuchen können, rufen Sie ihn an !
Aus meiner Erfahrung können die meisten Probleme, die sich bei einer Blutdruck - Einstellung oder - Umstellung ergeben, bereits am Telefon zufrieden stellend gelöst werden.

Zur Compliance
Der Begriff Compliance wurde von Sozialwissenschaftlern geprägt. Er ist der „Grad, in dem das Verhalten der Patienten mit dem ärztlichen Rat (auch Rezept!) übereinstimmt.“ Schwierig.

Bei uns heißt Compliance „Bleiben Sie dran“ Es ist zu Ihrem Besten !

Mit freundlichen Grüßen,
Ihre Univ. Prof. Dr. Brigitte Stanek